Jojo-beleid gaat ggz niet uit de knel helpen
De gigantische wachtlijsten en het personeelstekort in de ggz zijn niet eenvoudig oplosbaar met een magic bullet. “Zorg voor consistentie in beleid, op basis van een visie. Ga nou niet jojoën.”
Behandelen ggz-aanbieders te veel? Ja, allerlei niet-zorgvragen belanden op het bordje van ggz-aanbieders, terwijl betere oplossingen te vinden zijn in het sociale. Nee, de ggz behandelt juist te weinig, want ggz-therapieën zijn niet langer beschikbaar (want te duur) wanneer patiënten van de Zorgverzekeringswet naar de Wet langdurige ggz gaan. Bovendien is de zorg voor de meest kwetsbare patiënten in het geding door de sluiting van gespecialiseerde klinieken voor cruciale ggz.
‘Te veel’ en ‘te weinig’ behandelen zijn de twee uiterste standpunten in het debat over wat er mis is in de ggz, vertelt hoogleraar Hans Kroon van het Trimbos-instituut op het Zorgvisie-congres ‘Ggz uit de knel’ op 14 november in Utrecht. Met bijna honderdduizend mensen op de wachtlijst en forse overschrijding van de wachttijden is het evident dat de ggz in de knel zit. Grote ggz-aanbieders kampen met forse financiële problemen en grote personeelstekorten. Personeel in vaste dienst mort, omdat zij moeten opdraaien voor de lastige diensten terwijl zzp’ers voor de krenten in de pap gaan. Wie is er wel tevreden in de ggz?
Kostenstijging valt mee
De forse kostenstijgingen zijn niet het grootste probleem in de ggz, vertelt Kroon. Het doemscenario voor de ‘als we zo doorgaan, wordt de zorg op termijn onhoudbaar’ slaat vooral op de ouderenzorg en ziekenhuiszorg. In de ggz valt de kostenstijging de laatste tien jaar reuze mee. Die was er wel in de periode 2006-2010. Vlak na de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 was er een forse groei en kostenexplosie. De overheid gaf vrij baan aan de marktwerking in de curatieve zorg. Het is nu lastig voorstelbaar, maar destijds waren zorgverzekeraars juist gecharmeerd van alternatieve ggz-aanbieders. Het idee was dat die met innovatie de reguliere, monopolistische instellingen wakker zouden schudden. Nu willen zorgverzekeraars juist paal en perk stellen aan het grote aantal niet-gecontracteerde aanbieders dat in hun ogen makkelijk geld verdient met eenvoudige ggz-vragen.
Het was dus niet zo gek dat toenmalig minister Edith Schippers de budgetplafonds invoerde. Inzet werd de zogeheten ambulantisering, met de afbouw van de beddencapaciteit met 30 procent als doel. De overheid boekte de besparing van het deels ontmantelen van de grote instellingen alvast in, terwijl de alternatieve ggz in de wijk nog lang niet overal beschikbaar was. Dat de ggz nu in de knel zit, is mede te wijten aan het ‘jojo-beleid’ dat de overheid de laatste decennia heeft gevoerd, aldus Kroon.
Keuzes maken
Aanhoudend jojo-beleid zal de ggz niet helpen om de gordiaanse knoop van problemen te ontwarren. Kroon pleit voor consistent beleid op basis van een visie. Hij raadt de overheid wel aan om een keuze te maken tussen drie uitgangspunten, die nu door elkaar worden gebruikt. Volgens het ‘utilitaire’ uitgangspunt gaan de euro’s daarheen waar die de meeste gezondheidswinst genereren. Voor het egalitaire uitgangspunt heeft iedereen een gelijk recht op zorg. Om die te garanderen voor iedereen, moeten we desnoods genoegen nemen met minder kwaliteit. Volgens het prioriteitsbeginsel krijgen juist de kwetsbaren voorrang, want zij hebben de zorg het meeste nodig. “Maak een keuze, want anders voer je beleid dat op onderdelen tegenstrijdig is”, zegt Kroon.
Samenwerken in netwerken
Wat de beleidsmakers vooral niet moeten doen, is “duwen en gas geven”, zegt Floortje Scheepers, hoogleraar innovatie in de ggz. “We moeten eerst de essentie van het probleem begrijpen.” Die problematiek is heel complex. Het is een zogeheten wicked problem, niet oplosbaar met een simpele magic bullet. De problematiek kent vele perspectieven: van burgers, patiënten, zorgverleners, instellingen, zorgverzekeraars, gemeenten, politie, welzijn tot systeempartijen in de zorg, zoals de NZa en het Zorginstituut. Hoe breng je die bij elkaar?
Als je naar de ggz kijkt vanuit een lineair medisch model, gaat het mis, stelt Scheepers. Anders dan in de somatische zorg is er niet één diagnose met één behandeling door een expert die het probleem even fikst. “Als je zo naar de ggz kijkt, dan zijn de verwachtingen van een behandeling zo hoog dat teleurstelling op de loer ligt.”
Voor veel van de diagnoses in de ggz-diagnosebijbel DSM ontbreekt bovendien vaak een solide wetenschappelijk bewijs. Scheepers pleit voor een netwerkaanpak, met een holistische intake aan de poort om vast te stellen wat er echt aan de hand is. Zij wil van behandelen van ziekte naar herstel van evenwicht. Van medicaliseren naar socialiseren. “De ggz ploetert naar herstel.”
Goede voorbeelden
“De ggz komt uit de knel, alleen zien we het nog niet”, zegt Anita Wydoodt, bestuursvoorzitter van Parnassia optimistisch. Ook de grootste ggz-instelling van Nederland, met een omzet van 1,2 miljard euro, zet in op samenwerken in netwerken in de regio. Wydoodt laat diverse goede voorbeelden de revue passeren, waarbij Parnassia inzet op preventie en al behandelen tijdens het wachten. Zoals Superbrains, waarvan vierduizend van de zestienduizend mensen op de Parnassia-wachtlijst gebruikmaken. Alleen een betaaltitel ontbreekt, want die is er pas als mensen van de wachtlijst gaan en starten met hun behandeling.
Zorgplicht en zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars krijgen vaak de zwarte piet in de ggz, omdat ze met hun budgetplafonds ggz-aanbieders afknijpen. Ze kopen onvoldoende ggz in en komen hun zorgplicht niet na, zeggen critici. De NZa gaf in maart 2024 twee zorgverzekeraars zelfs een formele maatregel. VGZ was dat niet, vertelt bestuursvoorzitter Marjo Vissers. “Maar ik heb wel een probleempje met de wachtlijsten. Wij moeten als zorgverzekeraars echt weten wie er wachten, want dan kun je mensen helpen. Nu weet niemand hoe lang de wachtlijsten precies zijn.” Ze roept zorgaanbieders op om die informatie te delen.
“Zorg is een dikbuik”, vervolgt Vissers. De ggz moet te veel het antwoord geven op hulpvragen uit andere domeinen, zoals schulden of wonen. Dus zet VGZ in op sociale cohesie, door bijvoorbeeld ‘Voorzorg-cirkels’ te steunen in het creëren van informele netwerken van ouderen die voor elkaar zorgen. Ook pleit Vissers voor snelle en goede triage, zodat mensen niet van wachtlijst naar wachtlijst hoppen. En kort en effectief behandelen, ook al tijdens het wachten. Verder vindt Vissers de acute crisiszorg essentieel.
Heeft de cruciale ggz (de IC van de ggz) wel echt de prioriteit van zorgverzekeraars, wil NVvP-voorzitter Niels Mulder, in het publiek, weten. De afgelopen jaren hebben diverse instellingen de deuren gesloten. Vinden verzekeraars de cruciale ggz soms te duur? Vissers wijst erop dat sluiting veelal niet een kwestie van geld is maar van bemensing. “De zorginfrastructuur voor cruciale ggz is soms al weg voordat er een gesprek is geweest met zorgverzekeraars, simpelweg vanwege personeelstekort.”
Zes bouwstenen
Hoe komt de ggz uit de knel? Kroon noemt de zes bouwstenen uit het Trimbos-rapport ‘Ggz uit de knel’. In de eerste plaats preventie en promotie van mentale gezondheid. Ten tweede laagdrempelige hulp, zoals 113 of lotgenoten. In de derde plaats ondersteuning van huisartsen of het sociale domein met een meer holistische blik om te bepalen wat er echt aan de hand is. Ten vierde, het verkennend gesprek met een holistische insteek bij de toegangspoort tot de ggz. In de vijfde plaats: van ‘hokjeszorg’ op basis van symptomen en diagnoses naar de aanpak mentale problemen in hun sociale context. En als laatste geïntegreerde zorg en ondersteuning voor de ernstige EPA-patiënten door FACT-teams in de wijk.
Niet een van de zes bouwstenen zal de oplossing brengen. “Benut alle speelvelden. Denk niet dat je met investeringen in de sociale basis hele snelle besparingen kunt verwachten. Daar is 0,0 procent bewijs voor.”
Kroon waarschuwt voor het idee dat de ggz wel toe kan met minder geld. “Dat beperkt de creativiteit en kan averechts werken. Hou het budget voor de ggz gelijk en zorg voor een marge voor de transformatie. Zorg voor consistentie in beleid. Weet waarom je het doet, op basis van een visie. Ga nou niet jojo-en.”
Bron: Zorgvisie.nl