Ria Stegehuis: ‘Ziekenhuizen gaan er met IZA-geld vandoor’
Espria-voorzitter Ria Stegehuis is groot voorstander van het integraal zorgakkoord (IZA), maar vindt de aanvraag een uitermate moeizame exercitie waarin zorgverzekeraars eindeloos om KPI’s vragen. Tot haar teleurstelling ziet ze vooral ziekenhuizen door de snelle toets van het IZA komen. “Zij hebben een veel grotere beleidsstaf en het belang van verzekeraars bij ziekenhuizen is financieel veel groter. Maar als je de omkering in de zorg wilt maken, zul je bij huisartsen en de wijk moeten beginnen.”
Met haar ervaring in verschillende sectoren zit Ria Stegehuis op haar plek bij Espria, de stichting met verschillende organisaties, die ouderenzorg, ggz en gehandicaptenzorg zorg bieden. “De meerwaarde zit in het feit dat je met hetzelfde te maken hebt: passende zorg, ontwikkeling van vastgoed, personeel, beleidsontwikkeling, ondersteunende diensten.”
Waar ben je trots op? Ria Stegehuis stelt de vraag altijd aan medewerkers als ze op werkbezoek is. Zelf lijkt ze verrast door de vraag. Haar antwoord gaat niet over haar eigen prestaties, maar over “de beweging die we als maatschappij maken naar het echte gesprek over wat mensen nodig hebben”. Ze vervolgt: “Je kunt dat passende zorg noemen. Maar daarmee moet je wel uitkijken dat je het niet verpakt als bezuinigingen of het schrikbeeld van meer doen met minder mensen. Dat is wel zo, maar passende zorg heeft ook iets positiefs als je kijkt naar wat mensen zelf kunnen.”
Espria wil dat alle aangesloten zorgorganisaties 30 procent van de zorgvraag anders beantwoorden. Dat is nodig om de toenemende zorgvraag, in combinatie met het personeelstekort, in goede banen te leiden. Daarbij mobiliseert Espria ook haar grote ledenvereniging met 300.000 leden. “We moeten op een andere manier naar zorg kijken. Zorgorganisaties gaan altijd uit van ‘zorgen’ als oplossing, terwijl dat niet altijd goed is. We vragen wat mensen willen, wat ze nog zelf kunnen, welke ondersteuning ze nodig hebben nodig en wie dat kan bieden.”
Hoeveel ruimte krijgen de verschillende Espria-onderdelen daarbij? “Wij stellen als Espria-bestuur het kader en de zorgorganisaties vullen dat regionaal in. Een aantal goede voorbeelden gaan we echt opschalen, zoals Medido (systeem van medicatietoediening, red.), beeldzorg via ons medisch servicecentrum Altide en spraakgestuurd rapporteren.”
Zouden de zorgorganisaties van Espria zelfstandig niet beter af zijn, omdat de uitdagingen op het gebied van vastgoed, arbeidsmarkt en personeel regionaal zo verschillen? “Dat valt wel mee. De principes voor zorgorganisaties zijn overal hetzelfde: we bieden zorg aan cliënten en medewerkers zijn heel belangrijk voor ons. Daarom zet Espria in op ‘werkplezier werkt’, 30 procent anders werken en een gezonde bedrijfsvoering. Vastgoed, ict, inkoop en facilitair, onze ondersteunende diensten, die kun je echt beter samen doen, zodat er meer aandacht kan zijn voor het primaire proces.”
Maar oplossingen in grootstedelijk Amsterdam zijn toch heel anders dan in Musselkanaal in Oost-Groningen? “Na mijn aantreden twee jaar geleden heb ik de discussie over defuseren aangezwengeld. Je moet steeds opnieuw evalueren wat je samen doet. Die meerwaarde zit in het feit dat je met hetzelfde te maken hebt: passende zorg, ontwikkeling van vastgoed, personeel, beleidsontwikkeling, ondersteunende diensten. In combinatie met Altide kunnen we over grenzen van ouderenzorg, ggz en gehandicaptenzorg zorg bieden.”
Vasthoudend
Weinig zorgbestuurders brengen de ervaring mee die Stegehuis heeft opgedaan in de verschillende zorgsectoren. Voordat ze bij Espria kwam, werkte ze in de gehandicaptenzorg en ggz. Daarnaast was ze jarenlang directeur zorg bij zorgverzekeraar Menzis. Oud-collega Jan Megens, tegenwoordig werkzaam op het ministerie van VWS voor het WOZO-programma, leerde haar daar kennen als een ‘mensen-mens’. “Ria is oprecht begaan met het wel en wee van mensen, ze heeft een waarachtige nieuwsgierigheid naar wat mensen drijft. Ze voelt zich verantwoordelijk voor haar medewerkers en wil dat ook waarmaken.”
Tegelijkertijd is ze vasthoudend als ze tegen dilemma’s aanloopt, stelt Megens. “Ria is van de inhoud. Ze wil echt begrijpen hoe dingen in elkaar steken en vraagt door. Als anderen moeten acteren, zal ze dat niet onder stoelen of banken steken. Ria is, net als ik, een vroege vogel. We belden regelmatig al om 06.15 met elkaar vanuit de auto.”
Oud-collega Hans Mulder, ziekenhuisbestuurder van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen, noemt Stegehuis een “krachtige bestuurder, met een duidelijke visie, die moeilijkheden niet uit de weg gaat”. Mulder was toezichthouder bij Cosis, een ggz- en ghz-zorgaanbieder, waar Stegehuis voorzitter raad van bestuur was. “Ria is goed in namen. Ze wist vaak de voornaam van medewerkers op de werkvloer op werkbezoeken naar een van de tientallen locaties van Cosis.”
Stegehuis is een enorme netwerker, merkt Grietje van Buiten, collega-bestuurder bij Espria. “Het lijkt wel of Ria heel Nederland kent. Ze heeft niet alleen een breed netwerk in de zorg, maar kent ook de wereld van zorgverzekeraars en politiek.”
Bril zorgverzekeraar
Door haar jarenlange ervaring bij Menzis kijkt Stegehuis, naar eigen zeggen, soms nog steeds met de bril van een zorgverzekeraar naar de zorg. “Iedere aanbieder denkt heel speciaal te zijn. Maar een verzekeraar koopt bij dertigduizend zorgorganisaties in. We zijn allemaal organisaties die maatschappelijke meerwaarde willen bieden. Iedereen wil goede kwaliteit tegen zo laag mogelijke kosten leveren. We willen de gezondheidsverschillen verkleinen en de samenleving gezond houden.”
Stegehuis ziet echter dat een aantal ongecontracteerde zorgaanbieders in de wijkverpleging inzetten op omzetmaximalisatie. “De politiek discussieert nog steeds over de aanpassing van artikel 13 Zvw. Als je krapte hebt op de arbeidsmarkt en kiest voor passende zorg, dan moet je geen niches hebben die iets heel anders doen.”
Ons zorgstelsel laat ruimte voor zorgcowboys? “Ja, helaas wel. Espria komt op voor de kwetsbaren. We doen niet de niches, we doen ook de complexe zorg in ggz, ghz en ouderenzorg. Ik zie de verbinding tussen die sectoren. Ik zie dat je zo een bijdrage kunt leveren aan verbetering van zorg. Dat klinkt idealistisch, maar zo is het wel.”
Waar ziet u die verbetering? “De ledenvergadering van Espria heeft net de Zorghulp ontwikkeld, zodat mensen laagdrempelig hulp kunnen leveren en ontvangen. Daarnaast voorkomen we met de Evean-triagetool dat we zorg leveren terwijl dat niet nodig is. Bij de thuismonitoring van Altide zitten 250 verpleegkundigen en ondersteuners die 24/7 verpleegkundige ondersteuning bieden. Je ziet nu dat de Santeon ziekenhuizen dat ook gaan doen. Maar dat moet je niet vanuit het ziekenhuis doen, maar vanuit het gewone leven.”
Ziet u Santeon als een concurrent? “Ik vind het jammer dat Altide en Santeon niet bij elkaar komen. Er zijn wel gesprekken over, maar wij werken al zo lang op die manier en willen graag bij Santeon aansluiten.”
Altide gaat aansluiten bij Santeon Thuismonitoring? “Ja, of zij bij ons. Essentieel is dat je dezelfde visie hebt: dat je uitgaat van de thuissituatie van mensen en dan kijkt wat iemand nodig heeft. Maak dus niet de behandeling vanuit het ziekenhuis leidend.”
Ziekenhuizen doen die thuismonitoring ook om omzet die verdwijnt uit het ziekenhuis toch te behouden. Hoe brengt u Altide en Santeon thuismonitoring financieel bij elkaar? “Dat is het lastige. Altide heeft in de coronatijd veel thuismonitoring gedaan, maar dat kon doordat ziekenhuizen toen heel druk waren. Nu moeten ziekenhuizen een deel van hun dbc afstaan om Altide die zorg te laten leveren. Dat betekent minder productie voor het ziekenhuis.”
Dat willen ziekenhuizen wel, productie inleveren? “Altide staat los van Espria. Je moet dat soort initiatieven niet altijd bij je willen houden. Altide doen we samen met Sensire; we zijn allebei aandeelhouder. Financiering is altijd een belemmering met domeinoverstijgende samenwerking. Ik weet niet of we daar uitkomen.”
Heeft u nog meer voorbeelden van financiële schotten die domeinoverstijgende samenwerking belemmeren? “Het zorgprestatiemodel in de ggz is weliswaar een vooruitgang vergeleken met de dbc’s, omdat het duidelijker is in de financiering. Maar de complexe ambulante zorg weegt te licht mee. Daar kom je niet mee uit als grote ggz-aanbieder. Verzekeraars zien dat ook. Ze proberen dat allemaal op hun eigen manier voor een deel te compenseren. Dat is, als ik het diplomatiek formuleer, een kwalitatief wat minder onderdeel van het zorgprestatiemodel.”
Maar gaan ggz-aanbieders die patiënten dan niet weigeren? “Ja, dat risico bestaat. Maar met de Wet verplichte ggz kun je dat als grote ggz-aanbieder niet doen. Wij moeten iedereen aannemen. Ook daar zie je echter niches in de markt van ongecontracteerde aanbieders die wel selectief zijn.”
Kwaliteitskompas
De organisatie en financiering van de zorg in verschillende sectoren vindt Stegehuis complex. Ze constateert dat in de zorg grenzen zijn gezet, die er eigenlijk niet zijn. Ziekenhuis- en huisartsenzorg zijn ook voor een groot deel ouderenzorg, maar die praten niet mee bij de discussie over het kwaliteitskompas in de ouderenzorg. “Daar zitten zo eel partijen bij met hun eigen belangen en hun perspectief op zorg. Ze denken anders over wat goed is voor mensen en wat er moet gebeuren. Hoe kom je dan tot een gezamenlijk kwaliteitskompas wat we echt allemaal willen?”
De Patiëntenfederatie Nederland doet niet mee met het kwaliteitskompas ouderenzorg. Ook zorgverzekeraars en beroepsgroepen hebben bedenkingen, omdat kwaliteit onvoldoende meetbaar is. Maar Zorginstituut Nederland zet zijn doorzettingsmacht in zodat het op 1 juli af is. Stegehuis zit aan tafel bij de kwaliteitscommissie van het Zorginstituut: “Vorige week hebben we nog overlegd over hoe we kwaliteitscriteria kunnen aanscherpen. De vraag is wel met welke instrumenten je meet of het goed is. In de gehandicaptenzorg werkt het kwaliteitskompas al jaren goed. Ze meten de tevredenheid van cliënten en stellen kwaliteitsissues op waarover ze intervisie aangaan. Het is een complete aanpak met leren en verbeteren.”
Waarom is het in de ouderenzorg dan zo ingewikkeld? “In de gehandicaptenzorg hebben brancheorganisatie VGN en grote aanbieders een belangrijke rol gespeeld in pilots. Ik denk dat er in die wereld ook meer eensgezindheid is over kwaliteit dan in de ouderenzorg. Daarin speelt het behandelmodel een grotere rol.”
Cliëntprofielen
De wijkverpleging is al zo’n tien jaar bezig met een zoektocht naar een nieuwe bekostiging. De sector is verdeeld over de verplichte registratie van cliëntprofielen die de NZa in 2025 wil starten. Tegelijkertijd zwelt het verzet van tegenstanders via een burgerinitiatief aan.
Wat vindt u? “We werken nog steeds in een systeem dat betaalt per uur productie. Dan kan het voordelig zijn om zoveel mogelijk uren te draaien, terwijl je daarmee niet per se passende zorg levert. Cliëntenprofielen geven een duidelijker beeld van wat een populatie nodig heeft aan zorg, dan als je kijkt naar individuele cliënten. Wat komt er op je af? Wat doe je daar als zorgaanbieder qua inzet?”
“Als je het gesprek voert als wijkverpleegkundige met de mensen om cliënten heen, dan is dat een behoorlijke tijdsinvestering. Dat kan ertoe leiden dat je wel passende zorg levert, maar minder uren zorginzet. Hoe word je dan betaald? Hoe betaal je het multidisciplinair overleg? We hebben net wat casuïstiek aangeleverd aan het Zorginstituut van wijkverpleegkundigen die in overleg met cliënten de zorg afschalen. Dan gaan die cliënten naar een andere aanbieder die wel die uren levert. Dat is heel frustrerend als je wel passende zorg biedt.”
Maar zorgverzekeraars gaan die cliëntprofielen niet gebruiken voor het declareren. Ze leveren verpleegkundigen wel extra regeldruk op. Heeft het dan nog wel zin? “Je kunt met cliëntprofielen een ander gesprek voeren over wat je op je af ziet komen. Welk tarief past daarbij en hoe kun je goede doelmatigheidsafspraken maken? Het risico is dan wel dat de nadruk op doelmatige zorg ligt en niet op passende zorg. Je ziet dat verzekeraars ook een discussie hebben over wat palliatieve zorg is. Wat is passende zorg, met passende financiering? Lever je dan 24/7 een verpleegkundige of zet je thuismonitoring en mantelzorg in? Als aanbieders niet voldoende betaald krijgen, gaan ze deze vorm van zorg mijden.”
IZA: tijdrovende exercitie
Zorgaanbieders moeten als maatschappelijke organisaties bijdragen aan meer gezondheid en kwaliteit van leven, vindt Stegehuis. Ze is dan ook groot voorstander van het integraal zorgakkoord (IZA). Dat naast zorgaanbieders ook welzijn en gemeenten samen in de regio overleggen, ziet ze als groot voordeel. “Maar het is ook wel een enorm praatcircuit, waarin het niet eenvoudig is om op één lijn te komen. Als een groep aanbieders wat wil doen, is daar al heel veel tijd in geïnvesteerd. Maar dan moet je daarna ook nog eens het vertrouwen winnen van zorgverzekeraars en allerlei KPI’s aanleveren.”
Wat heeft u nodig van zorgverzekeraars om de IZA-doelen te realiseren? “Vertrouwen.”
Krijgt u genoeg vertrouwen? “De IZA-trajecten zijn erg moeizaam. Het geld gaat tot nu vooral naar consultancybureaus en adviseurs. We zitten in veel trajecten. Alleen de ouderenzorg in Amsterdam kan aan de slag. Voor de andere trajecten zijn we weliswaar door de eerste snelle toets, maar daarna volgt nog de tweede toets van uitwerking van het transitieplan. Ik ben erg voor IZA en GALA (akkoord over preventie, red.), maar de financiering doen we nu vooral in eigen tijd en met eigen geld.”
Het is toch begrijpelijk dat zorgverzekeraars zeker willen weten dat zorgaanbieders de gewenste zorgtransformatie echt op gang brengen? “Ze willen zeker weten dat zorgaanbieders leveren wat is afgesproken en wie daarop aanspreekbaar is. Het ligt niet alleen aan zorgverzekeraars maar ook aan het mechanisme dat daarachter zit, met de NZa en VWS.”
Kunt u uitleggen hoe dat mechanisme werkt? “Nee.” (schaterlach) “Ik hoor van verzekeraars steeds dat ze het transformatieplan nog moeten voorleggen aan iemand anders. Ze voelen kennelijk ook de hete adem in hun nek. Ik denk niet dat zorgverzekeraars het echt niet willen.”
U klinkt teleurgesteld over IZA. “Het zijn vooral ziekenhuizen die nu door de snelle toets van het IZA komen. Zij hebben een veel grotere beleidsstaf en het belang van verzekeraars bij ziekenhuizen is financieel veel groter. Maar als je de omkering in de zorg wilt maken, zul je bij huisartsen en de wijk moeten beginnen. De grote ggz-aanbieders moeten dat ook niet gaan doen in de wijk, want zij moeten de focus verleggen naar de complexe patiënten.”
De care en de ggz hobbelen achter de ziekenhuizen aan? “Ja, maar we kunnen als Espria ook veel zelf doen en dat doen we ook, ook met andere partijen in de regio.”
Bron: Zorgvisie.nl